四大难题绊住大病医保进程 招投标乱象丛生

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四大难题绊住大病医保进程 招投标乱象丛生

崔启斌

2013年08月28日02:13    来源：北京商报

原标题：四大难题绊住大病医保进程

　　大病医保制度正在平稳有序地推进，一年来由试点探路到24个省份正式启动方案，惠及城乡居民超2亿，乐观估计2015年将实现全覆盖。
　　8月24日，大病医保政策迎来周年纪念活动。就在这一天，社科院和中国保险学会举行“大病保险模式探索与制度创新座谈会”，多方代表在总结经验的同时为大病医保发展谏言献策，认为目前发展还存在地方政府主导意识不强、险企无序竞标、筹资水平偏低等问题。
　　难题1
　　政府服务意识待提高
　　尽管一年来已有24个省份启动大病医保相关工作，超过2亿人获得这一保障，但从商业保险公司在推进这一工作来看，实质性推进过程显得滞后。
　　在座谈会上，人保健康总裁李玉泉指出，大病医保制度出台一年了，有的地区还没有相应的政策方案，个别省份还表态暂不开展。据了解，目前24个省份中，仅有青海、山东实现全省运行大病医保制度，其他省份仅属试点推行，但推进的进程较为缓慢。辽宁保监局局长助理庞雪峰表示，不同地方政府、不同政府部门甚至不同的领导对大病医保制度的认识还有很大的差异，领导不重视，这一制度的优越性就无法体现。
　　在推行大病医保进程中，政府主导已成为一大基调，然而政府主导如何在具体实践中推动仍没有明确的答案。发改委司长徐善长认为，大病医保有效运行首先应转变政府职能。在他看来，扭转地方政府部门自己办医保的观点，引入商业保险机构就是引入一种竞争机制，这样才有效率。李玉泉也表示，大病医保还需进一步加大统筹，推进的关键是政府需转变思路。
　　难题2
　　招投标乱象丛生
　　多个大病医保相关文件明确指出，由政府部门通过采购方式为城乡居民投保大病医保，为体现公平竞争，符合资质的商业保险公司通过竞标方式获得特定地域内该业务的经办权。然而，招投标过程中，不理性甚至恶性竞争行为不时上演。
　　“目前一些地方的招投标方案中对专业技术和服务质量等重视不够，缺乏必要的监督和管理，导致招标的结果有失公允。”李玉泉如是表态。在很多地方的招投标过程中，更多的政府部门过分看中“低保费、高保障”的筹码，而将商业保险公司的专业性、管理风险的能力边缘化，这样商业保险公司的优越性自然无法体现。
　　据了解，目前保监会已针对市场上低价竞标获得大病医保经办权的险企开出罚单，认为其存在不正当竞争行为。
　　招投标过程中的乱象还有来自地方政府部门，李玉泉认为，竞标过程中保险公司需缴数额较大的投标保证金，中标了还要缴履约保证金，收到保费后还要被扣除一部分，在经办合同结束后才无息返还。大额资金滞留，让本来就追求“保本微利”变得有些渺茫。
　　难题3
　　筹资偏低堪忧
　　座谈会上，前期在大病医保方面探路的广东湛江、江苏太仓、湖北襄阳等地相关领导都介绍了当地试点经办大病医保的经验。如襄阳医保局利用当地医保基金向阳光人寿采购大病医保，只要合理医疗费用超过3万元，超出部分由阳光人寿按一定的比例支付，支付封顶为9万元。患者出院时结算自付部分，不再需要自己先行垫付，实现了一站式解决补偿问题。
　　这种模式固然有借鉴意义，但在全国群起的采购竞争中，筹资水平偏低令人堪忧。徐善长质问，一东部大省按年人均17.5元的标准筹资，经办工作怎么能维持得下去呢？据了解，筹资标准在执行大病医保制度中是一个关键指标，关系到起付线、报销水平以及后期大病保险整体运行效果。他介绍，去年曾进行测算，全国平均筹资标准大约为40元/人，能支撑大病医保制度执行下去。然而很多保险公司揽客心急，不断压低筹资标准。
　　适当的筹资标准需要专业的精算来完成。中国保险学会负责人姚庆海在座谈会上指出，精算是大病保险制度得以存在、得以科学合理设计、得以持续运行的基础。李玉泉在谈到经办过程中遇到的问题时说，有的保险公司没有经过严格的精算，所以在投标方案中测算的保费难以弥补赔款。
　　难题4
　　风险共担机制缺失
　　“收支平衡、保本微利”是保险公司经办大病医保的基本原则。然而，保险公司如何在这一平衡木上行走并非一件易事，更何况各界对保险公司是否应该追求盈利颇具微辞。
　　徐善长认为，商业保险机构不能以绝对的盈利来参与大病保险，要以更长远的眼光参与社会公共事业的经办。六部委指导意见和保监会的实施细则为保险公司的盈亏画了一道线，超过盈亏临界点的部分，或纳入资金池或由政府弥补。不过，李玉泉介绍，有一些地区规定，将保费收入扣掉赔款，其余都要返还政府部门，没有建立风险共担的机制，影响了大病医保的持续开展。
　　对此，北京大学经济学院院长孙祁祥认为，在准公共产品的提供中，各方主体要处理好盈利性和公益性的关系，实现共赢，一定要考虑合理性成本的问题，也要考虑未来保本微利的程度，建立起一定的机制。
　　在完善大病医保制度方面，还有诸多配套的工作需要跟进，阳光保险集团总裁李科建议建立统一的社保系统平台，提高统筹层次和运营服务效率。
　　北京商报记者 崔启斌
　　连接
　　2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部、保监会六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，开启了政府划拨医保基金采购商业健康保险的大门。
　　保监会经过反复征求意见，于今年3月12日下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，对商业保险公司经办大病医保的资质、投标、服务等多方面推出细则。在此之前，各地政府采购大病医保、商业保险公司竞标的工作已拉开序幕。截至目前，已有24个省份启动了大病医保工作。
　　国寿、平安、人保、阳光等多家保险公司已探索各种模式，为大病医保的试点推行探路。