医改“安徽模式”调查[转载]

明明

一座造价140万的住院楼，对城市大型医院的基建而言，是小数目，但在俞义年眼里却是不小的压力。
“政府承诺支付80%的建房款。”作为安徽肥东县梁园镇中心卫生院院长，他总算松了口气，“当初建门诊楼的时候，总造价190万，其中政府拨款只有15万元。”
因此，俞感到，“虽实行了药品零差率，但卫生院的经济负担却大为减轻。”
俞的感受，也是安徽省基层医疗机构综合改革结果的体现。由于财政补偿、绩效考核、药品统一招标采购配送等一系列相关制度的整体推进，国家基本药物制度在安徽省的试点，似乎显得相当顺利，先于全国其它地方率先实现了全省推广。
安徽推进基本药物制度的速度和结果，使之得到了高层的肯定。原安徽省常务副省长、原安徽医改办主任孙志刚调任国家发改委副主任。去年年底，国家发改委主任张平在全国人大汇报医改进展时，“案例”中多次出现了“安徽医改模式”的内容。
今年春节后，孙志刚更接替国家发改委副主任朱之鑫，出任了国务院医改办主任。这被普遍视为一个信号，安徽模式将在全国推广。
安徽省医改办有关人士2月底向本报表示，关于基本药物集中采购的国务院办公厅2010年56号文，就是以安徽省试点经验为“蓝本”。2010年8、9月间，国家修订基本药物目录的调研，也把安徽省作为基地。
尽管去年安徽在实施基本药物招标新政时，受到了业内人士的质疑，尤其是有观点认为，“低价”可能引发药品质量问题的担忧。
但一切迹象表明，决策者们将把安徽医改模式向全国推广。
“零差价”后的多种补偿方式
国家基本药物制度2009年8月出台，实施过程却比原定的时间表滞后许多，发达如东部沿海的一些省份，也对补偿能否到位表示担忧。
而这正是安徽模式的长处，“基层使用的药品毕竟有限，只要政府想做，肯定能做到全额补偿。”合肥市卫生局的一位处长肯定地表示。
根据合肥市规定，当地自2006年起就把药品加成率降到了13%，一些地区就将之作为补偿基层医疗机构药品收入的依据。考虑到业务量的增加，这笔钱每年还有不超过10%的增量。
还有些区县财政采用“补差额”的办法，核定基层医疗机构改革前三年的平均业务收入和平均业务支出，对差额予以全额补偿。肥东县卫生局副局长杨海燕介绍，为补偿全县53个乡镇卫生院及其分院的药品收入，县财政预拨了260万元专项经费。
基本药物政策的核心措施之一，即药品零差率会导致医疗机构收入减少，如何补偿一直是政策落实中的焦点。
在基本药物制度实施以前，不同的医疗机构执行不同的药品采购政策。县级以上医疗机构必须参加政府组织的集中招标采购，而乡、村两级医疗机构则自行采购。
事实上，乡、村医疗机构通过自己的渠道，往往能把价钱压得很低，因而其实际的药品加成率远不止13%。据本报记者了解，在基层（乡镇医疗机构、城市社区服务中心）药品招标采购上收到省级平台以前，安徽省基层的平均药品加成率高达90%-160%。现在的补偿方案能否弥补基层医疗机构的药品收入锐减？
“我们获得的补偿分三大块：人头费全包，公共卫生经费足额发放，再加上各种专项经费。”合肥市庐阳区双岗街道社区卫生服务中心的李鑫院长告诉记者，比如2010年该中心搬家，导致亏损40多万元，后来财政全部补上。
相比实施基本药物之前，基层医疗机构的负责人们普遍感受到了补偿力度增强。
“2005年时，我每月的工资只有六七百元。”俞义年坦言，他所在的卫生院药品加成率高达120%左右，但财政补贴很少，“平均每个人每年只能拿到1000元‘人头费’，发工资、搞基建的钱都要自己去挣。算总账现在的补偿肯定是多了。”
今年1月初，合肥市物价局在检查中发现，有8家社区卫生服务中心自立项目收费，比如“占床费”、“麻醉点注费”等，有的变相提高收费标准。合肥市价格检查监督局的胡姓人士告诉记者，执法中部分社区卫生中心向他们反映“补偿不足”。
对此合肥市卫生局的人士表示，这有可能是资金周转的暂时问题。此次基层医疗机构综合改革，一个原则就是“财政兜底”。
绩效工资改革跟进
安徽省是国家基本药物制度的试点省份，但是仅靠药品集中招标采购的单边推进，试点的进展不会这么顺利。“准确地说，安徽模式应该是指基层医疗卫生机构的综合改革”，省医改办的人士说。
所谓综合改革，就是公立医院改革范畴。对此，安徽模式的切入口是“基层医疗机构绩效工资改革”。
即医务人员的工资分为基本工资和绩效工资，后者又分为基础性绩效和奖励性绩效。按庐阳区卫生局规定，每月上旬只发放岗位工资、薪级工资和基础性绩效工资的80%，剩余20%的基础性绩效工资则根据业务量完成情况，于次月上旬发放；奖励性绩效则按季度发放。
“奖励性绩效的实际比例接近50%，最高可达1300元。”庐阳区卫生局的人士介绍。
绩效工资意味着要设立一套完备的考评指标。安徽模式对此也进行了探索。
如把原来与经营直接挂钩的数据，成为考核业务完成情况的基准。庐阳区逍遥津街道社区卫生服务中心规定，以药品收入24000元为基数，超出部分给予科室10%奖励。
“在开药与医生的实际收入没有联系的情况下（实施零差率），药品使用量将是业务量的一个客观反映。” 该院一位姓程的院长表示。
除绩效工资外，相关的人事制度改革也在跟进。如基层医疗机构核定编制新规，即安徽此次的核定编制与传统意义的核编不同，是定编定岗不定人，编制不跟人走，只是作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据。
“这意味着医院负责人在聘用医务人员上，有更多的话语权。”一位医改专家分析，这为进一步的公立医院的人事制度改革奠定基础。
安徽医改决策者们希望用“绩效”考评模式，来激励基层医疗机构医务人员的积极性。
如庐阳区核定，绩效工资人均每年3.78万元。“原来社区卫生服务中心的护士月收入只有800多元，现在基本稳定在3000多，跟我这个院长差不多”。李鑫表示去年中心招聘10个护士，有300多人报名。过去中心每人每周下社区大约2次，现在几乎每天都下去服务，建立健康档案等工作则放在晚上加班来做。
基本药物集中招标采购切断了“医”“药”之间的利益链条，“收支两条线”等制度则保证了基层医疗机构没有谋利的可能性。李鑫院长说，现在社区卫生服务中心没有独立的账户，收支都从财政专户里走，财政补偿也以卫生局核算中心生成的报表为依据，中心只做流水账。
事实上，安徽模式想展现一整套改革思路。2010年10月，时任安徽省常务副省长孙志刚在《安徽日报》撰文《基层医药卫生体制改革的实践与思考》。文中指出改革的重点就是机制建设，除了药品制度的改革，安徽省配套进行了基层医疗机构管理体制、人事制度、分配制度和保障制度的改革。
基本药物招标政策仍存争议
尽管安徽模式在国家医改办层面得到了肯定。但其基本药物集中招标采购的试点过程，也引发了激烈的争议。
业内人士认为，安徽模式的“双信封制度”与以前的投标方式并没有本质区别。而且“双信封”割裂了质量评价和价格竞争。从招标过程看，通过了技术标评选的企业最后还是拼价格，直接导致药价虚低。
而最令众多医药界人士担心的是，这有可能导致药企间“劣币驱逐良币”，最终使药品质量失控。
“既然是基本药物，当然是越廉价越好；至于药品质量，药监局自有相关的标准予以监管。”安徽省医改办人士、省发改委一位副处长对本报记者回应。并给出了“低价”的部分原因，即安徽省的基本药物集中采购规定医疗机构必须作出“单一货源承诺”，一家生产企业一旦中标，就将获得全省的份额，如此批量采购也使得企业的成本有可能降低。
但恰恰是“单一货源承诺”及其相关的“量价挂钩”受到质疑。
中国社科院教授朱恒鹏表示，一个地区单一货源，忽略了个体差异，不符合基本的医学常识。此外，单一货源承诺很容易造成行政上的市场分割和垄断，而成熟的市场经济体制下，市场是自由流通的，药品显然不能脱离整个大环境。
除了招标环节，基本药物实施中还有诸多待解命题。
双岗街道社区卫生服务中心的李鑫院长坦率地告诉记者，实施基本药物制度一年多了，还存在一些问题。比如，国家基本药物目录里的有些药品已经过时，“土霉素已经开不出去了”。
此外，“药品的配送还是不及时。”李鑫称，安徽省规定由生产企业选配送企业，边远地区、覆盖人口少的基层机构用药始终会受影响。
来源：21世纪经济报道 记者 李芃 合肥报道

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呵呵，关键别有贪腐就好